Иванов-Вызго Даниил Алексеевич

Публикацией статьи проф. Х. Кайзера “А.Ж. Ландре-Бове – действительный автор первого описания ревматоидного артрита“ журнал «Холизм и Здоровье» открывает новую рубрику, название которой отчасти говорит само за себя::

«Археология медицинского знания»

Имеется несколько мотивов, побуждающих редакцию к этому решению.
Во-первых, это происходящий на наших глазах и потому для всех очевидный кризис существующей медицинской модели. Обычно этот кризис принято связывать с остаточным принципом финансирования здравоохранения, высоким удельным весом хронической патологии, плохой экологической обстановкой, возрастанием удельного веса наследственных отягощенностей, несвоевременной диагностикой и множеством других разнообразных и разнородных факторов. При этом одни являются причиной для других, а другие, соответственно, следствиями первых, формируя некий узел взаимосвязанных и трудноразрешимых противоречий. Не отрицая значения ряда названных факторов, мы, тем не менее, склонны полагать, что причины «кризиса медицины» надо искать в первую очередь в самой медицине, во внутренней логике этапов эволюции и периодов революционной смены терапевтических парадигм.

При таком подходе становится ясно, что происходящее на протяжении последних тридцати лет размывание традиционной модели клинической медицины (по ряду терминологических соображений мы предпочитаем называть ее «госпитальной медициной») и активное лоббирование набирающей силу модели доказательной медицины, во-первых, является вполне закономерным, а во-вторых, не уникальным.
Закономерность смены медицинских моделей и природа этой закономерности представляется нам темой, достойной самого серьезного обсуждения.  Это является вторым мотивом, побуждающим нас открыть в журнале новую тематическую рубрику.

Нынешний кризис медицинской парадигмы не является чем-то уникальным – подобные  кризисы систематически повторяются через исторически определенные интервалы времени. Это становится ясным, если анализировать историю европейской медицины с позиций концепции «археологии знания». Такая позиция альтернативна современной тенденции преподносить историю медицины либо как пестрое собрание отрывочных сведений из биографий известных врачей, либо как невнятную смесь из философско-исторических концепций и дат медицинских и биологических открытий. В обоих случаях во взглядах историка имплицитно присутствует уверенность в линейном характере прогресса медицинского знания и основанных на нем лечебных практик.

Последний способ представления данных страдает односторонностью и не позволяет выявить циклическую составляющую смены медицинских парадигм. Поэтому, на наш взгляд, он недостаточен для продуктивной оценки упомянутого кризисного положения. Чтобы преодолеть эту односторонность мы задались целью ввести в научный оборот тексты, дающие материал, пригодный для анализа с позиций археологии знания. Это и служит для нас третьим мотивом для открытия новой рубрики в журнале.

Развивая тезис о ключевой роли внутренней логики развития лечебной деятельности в смене терапевтических моделей, мы опираемся на методологию структурного анализа. Это позволяет сделать доступными для анализа очевидные, но трудно формализуемые компоненты деятельности практического врача, составляющие сердцевину лечебной деятельности. Мы имеем в виду, во-первых, две осевые процедуры – диагностику и лечение, а во-вторых, три центральных области лечебной деятельности – клинику, патологию и фармакологию, взаимодействие между которыми осуществляется посредством этих осевых процедур.

Еще одно измерение картине взаимодействия названных компонентов предоставляет включение в нее антагонистических этиологического и синдромального принципов, а также непосредственно связанного с этой оппозицией нозологического принципа. Представляется весьма перспективным реконструировать характер взаимоотношения всех этих категорий в наиболее авторитетных текстах соответствующих периодов развития медицины, и это служит четвертым мотивом для основания в нашем журнале рубрики «Археология медицинского знания».

Прилагая разработанный М. Фуко археологический дискурс [Археология знания», 1969] к проблеме смены медицинских парадигм и во многом опираясь на его же труд «Рождение клиники: Археология врачебного взгляда (1963)», мы полагаем, что на протяжении собственно европейского периода развития медицины смена доминирующей медицинской парадигмы происходит примерно раз в каждые два столетия. Поскольку медицинские парадигмы достаточно явно коррелируют как с общим интеллектуальным модусом соответствующих эпох, так и с частными его проявлениями в религиозной, политической, художественной, философской, естественнонаучной и других областях жизни, не составляет особого труда выявить их и дать им имена. Тогда вырисовывается следующая картина смены доминирующих медицинских парадигм: XV-XVI в. – гуморальная медицина (гуморальная патология), XVI-XVII в. – опытная медицина; XIX-XX в. (точнее – 1790е – 1970е гг.) – клиническая (госпитальная) медицина; с 1980-х гг. – доказательная медицина, модель, от которой вполне можно ожидать доминирования на протяжении всего наступившего столетия, а возможно и дольше.

Характерно, что для каждого из этих периодов можно выделить некоторые универсальные критерии, позволяющие произвести их классификацию. Одним из таких критериев нам представляется имплицитно содержащееся в каждой из соответствующих парадигм отношение к человеку как к объекту лечебной деятельности. Так, для гуморальной медицины человек – это микрокосм; события, протекающие в глубинах человеческого тела, могут быть описаны в тех же космологических терминах, в которых описывается устройство Вселенной. Человек опытной медицины – это машина, утонченный механизм, а законы, управляющие человеческой телесностью вполне аналогичны законам небесной механики. Для госпитальной (клинической) медицины человек – это организм, сложная система органов и тканей. Для доказательной же медицины, в том виде, в котором она реализуется сегодня, человек – это «черный ящик», объект, о функционировании которого мы можем судить лишь по ответам, возникающим «на выходе» в ответ на прилагаемые внешней средой (в том числе и врачом) воздействия «на входе».

Последнее обстоятельство становится очевидным, если сравнить принятый в госпитальной медицине положительный стиль формулировки диагноза  с появившимся в 80-х годах минувшего столетия институтом вероятностных диагностических критериев. Последний является, на наш взгляд, четким маркером «доказательного» стиля медицинского мышления. Яркими образцами здесь могут служить принятые формулировки критериев диагностики ревматоидного артрита („Диагноз «классического» РА устанавливается при наличии семи критериев, «явного» РА – пяти, «вероятного» - при наличии трех критериев“) или метаболического синдрома („1 основной + 2 дополнительных критерия подтверждают диагноз МС“).

Желание побудить аудиторию журнала «Холизм и здоровье» к обсуждению складывающейся концепции смены медицинских парадигм и к попытке совместной выработки продуктивных подходов к оценке кризиса существующей модели здравоохранения служит для нас пятым, хотя, наверное, не последним мотивом к открытию новой рубрики в нашем журнале.

Отметим также, что на наш взгляд, появление рубрики «Археология медицинского знания» вполне соответствует главной задаче нашего журнала, изложенной в программной статье его идейного вдохновителя профессора Александра Александровича Креля (А. Крель. Концепция холистической терапии // Холизм и здоровье. 2009. №1, с.4-7).

Новая рубрика находится также в русле  стремления рассматривать проблему здоровья во всем многообразии взаимосвязей человека с его духовной и интеллектуальной жизнью, с природой и обществом, о чем писала главный редактор журнала «Холизм и здоровье» Ольга Викторовна Крель в самом первом его номере (О. Крель. От редактора // Холизм и здоровье. 2009. №1, с.3).